УВЕДОМЛЕНИЕ О НЕСОБЛЮДЕНИИ НАЗНАЧЕНИЙ (РЕКОМЕНДАЦИЙ) ВРАЧА ПРИ ОКАЗАНИИ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

«____»_____________20__г.

Я, заказчик, потребитель, пациент _________________________________________________________________________

в рамках договора на оказание платных медицинских услуг изъявил желание получить платные медицинские услуги в ООО «Гера-Дент» (далее-Организация), при этом мне разъяснено мною осознано следующее:

  1. Мне разъяснено и я осознал(а), что проводимое лечение мне не гарантирует 100% результат и что при медицинском вмешательстве и после него, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде возможны различные осложнения.
  2. Мне разъяснено, что несоблюдение указаний (рекомендаций) исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой мне платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья.
  3. Я согласен с тем, что используемая технология медицинской помощи не может полностью исключить вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений, обусловленных биологическими особенностями организма, и в случае, когда услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований, не несет ответственности за их возникновение.
  4. Я осознаю и понимаю, что для получения лучших результатов лечения я должен(на) исполнять все назначения, рекомендации и советы врачей.
  5. Настоящее уведомление мною прочитано,  я в полном объеме проинформирован и осознаю последствия несоблюдения мною назначений (рекомендаций) врача.

Пациент (Заказчик)_______________________________________________________________________

 

 

 

ДОГОВОР № _________

НА ОКАЗАНИЕ  ПЛАТНЫХ  СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ  УСЛУГ

 

г. Красноярск                                                                                                                       «____»_______________20___г.

 

           Общество с ограниченной ответственностью  «Гера – Дент», действующее на основании свидетельства 24№003911224 от 18.02.2005г., выданное ИФНС России по Кировскому району г. Красноярска, лицензии на осуществление медицинской деятельности №ЛО-24-01-0002870 от 03.07.2015г., выданной Министерством  здравоохранения Красноярского края (660017, г. Красноярск, ул. Красной армии, 3; тел. +7(391)211-51-51, включающую в себя работы (услуги), выполняемые: При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: сестринскому делу, стоматологии ортопедической; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: стоматологии ортопедической, стоматологии терапевтической,   в лице Директора Герасименок Виктора Александровича, действующего на основании Устава, именуемое в дальнейшем  «Исполнитель, Организация», с одной стороны и _____________________________________________________________________________________________

Именуемый (ая) в дальнейшем «Потребитель», с другой стороны, заключили договор о нижеследующем:

Пациент получил полную информацию о возможности и условиях предоставления бесплатных медицинских услуг в т.ч. в рамках программы ОМС в муниципальных медицинских учреждениях.

1.Предмет договора

1.1.  Клиника обязуется по желанию Пациента оказать последнему стоматологические услуги, согласно плану лечения и протезирования, согласованному с Пациентом, а Пациент принимает на себя обязательства по согласованию с планом лечения и\или протезирования путем письменного согласия и оплате услуг, оказанных исполнителем.

  1. Порядок оказания услуг

2.1 В заранее оговоренное с Пациентом время врач Клиники проводит собеседование и осмотр Пациента, устанавливает предварительный диагноз, определяет методы и возможные варианты лечения, последствия лечения  и предполагаемые результаты, возможные осложнения и подробно информирует об этом Пациента, факт подтверждения часто фиксируется подписью Пациента в плане лечения. По результатам осмотра врач составляет план лечения, определяет необходимый для выполнения плана лечения и\или протезирования набор услуг из числа описанных  в прейскуранте Исполнителя и отражает его в медицинской карте Пациента.

2.2 Необходимым условием исполнения договора является согласие Пациента с предложенным планом лечения и\или протезирования, оформленное подписью Пациента. Такое согласие является подтверждением того, что Пациент достаточно и в доступной форме информирован о состоянии своего здоровья, о предполагаемых результатах лечения,  о возможности негативных последствий предполагаемых способов диагностики и лечения, о характере и степени тяжести этих последствий, о степени риска лечения,  о существовании других способов лечения и их эффективности, о последствиях отказа от предполагаемого лечения, и является выражением добровольного информированного согласия Пациента на предложенное медицинское вмешательство.

2.3 Услуги  оказываются сотрудниками Организации (врачами и средним медицинским персоналом) в помещении,         на оборудовании и материалами Организации в соответствии с согласованным планом лечения и\или протезирования.

2.4 Если в процессе оказания услуг возникла необходимость изменить план лечения и\или протезирования в связи с проведением дополнительных действий, то они выполняются с предварительного согласия Пациента. Отказ Пациента от проведения дополнительных действий, связанных с медицинскими показаниями, оформляется письменно с разъяснением Пациенту последствий такого отказа.

2.5 Пациент соглашается с тем, что для обеспечения возможности проведения лечения и\или протезирования или повышения его качества, может возникнуть необходимость проведения Пациентом специализированных

 лечебных, профилактических или диагностических мероприятий в других медицинских организациях.

 

  1. Права и обязанности сторон

3.1. Пациент обязуется:

3.1.1. Выполнять все указания лечащего врача;

3.1.2. Являться на лечение в согласованное время;

3.1.3. Неукоснительно соблюдать гигиену полости рта и рекомендации лечащего врача;

3.1.4. Предоставить Организации точную и подробную информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о перенесенных и имеющихся  заболеваниях, непереносимости лекарственных препаратов;

3.1.5. Информировать  врача Организации при первой же возможности об изменениях в состоянии здоровья, включая появления болевых и\или дискомфортных ощущений  в процессе лечения и\или протезирования в Организации;

3.1.6. Своевременно и в полном объеме оплачивать услуги в соответствии с прейскурантом, действующим на момент оказания услуги;

3.1.7. В случае внесения изменений в план лечения и\или протезирования, требующих  дополнительной оплаты, своевременно и в полном объеме произвести оплату дополнительных услуг.

3.1.8 Обязан заблаговременно информировать о необходимости отмены или изменения назначенного ему времени получения услуги. В случае опоздания Потребителя (пациента) более чем на 20 (двадцать) минут по отношению к назначенному времени получения услуги, Исполнитель оставляет за собой право на перенос срока получения услуги.

3.1.9. При прохождении всего курса лечения отказаться от употребления наркотиков, алкоголя, спиртосодержащих напитков, табака и психотропных препаратов, если последние не показаны курсом лечения, а также согласовывать с лечащим врачом употребление любых терапевтических препаратов, лекарств, лекарственных трав, мазей, и т.д.

3.2. Исполнитель обязуется:

3.2.1. Осуществить в оговоренное с Пациентом время обследование последнего  для установления предварительного диагноза, объема необходимого лечения и\или протезирования;

3.2.2. Проинформировать Пациента о результатах обследования, предварительного диагноза, плана лечения и\или протезирования и о возможных осложнениях;

3.2.3. Осуществить  качественные услуги согласно плану лечения и\или протезирования, согласованному с Пациентом;

3.2.4. Оказывать гарантийное обслуживание Пациента, путем устранения выявленных дефектов, в пределах установленного гарантийного срока;

3.2.5. В случае возникновения необходимости внести в план лечения и\или протезирования изменения, предварительно согласовав их с Пациентом.

3.2.6. Использовать методы профилактики, диагностики, лечения, соответствующие юридическим, профессиональным и этическим требованиям к медицинской деятельности, а также медицинские изделия, разрешенные к применению в порядке установленном действующим законодательством РФ;

3.2.7. соблюдать правила асептики и антисептики при проведении лечебных и диагностических процедур;

3.2.8. По  требованию Заказчика выдать «Справку об оплате медицинских услуг»  для предоставления в налоговые органы РФ установленной формы;

3.2.9. Соблюдать Порядки оказания медицинской помощи;

3.3.0. Соблюдать требования, предусмотренные ст. 79 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

3.3. Пациент вправе:

3.3.1. Получить информацию о состоянии своего здоровья, относящуюся к компетенции специалистов Организации;

3.3.2. Получать подробную информацию о предоставляемых услугах;

3.3.3. Выбирать время приема у врача из имеющегося свободного;

3.3.4. Обратиться с просьбой о проведении консилиума и\или консультаций у других специалистов Организации;

3.3.5. Ознакомиться с документами, подтверждающими специальную правоспособность Организации и ее специалистов;

3.3.6. Получить копии документов.

3.4. Исполнитель вправе:

3.4.1. Не оказывать услугу Пациенту, если у последнего имеются противопоказания (острые и/или инфекционные заболевания);

3.4.2. Приостановить оказание услуги при неадекватной реакции Пациента, а именно – публичном оскорблении, обвинении в некомпетентности специалистов Организации;

3.4.3. Требовать от Пациента своевременной оплаты услуг согласно плану лечения и/или изменениям, внесенным в план лечения и/или протезирования, наличными денежными средствами в кассу Организации;

 

  1. Стоимость услуг и порядок оплаты

4.1 Стоимость услуг определяется согласно плану лечения и/или протезирования;

4.2. Пациент оплачивает услуги после каждого приема у врача в размере полной стоимости фактически оказанных в данное посещение услуг, согласно действующего прейскуранта;

4.3. Оплата осуществляется пациентом путем внесения денежных средств, в кассу Организации, либо путем перечисления денежных средств на расчетный счет Организации, производится в полном объеме после оказания услуги;

4.4. В подтверждение оплаты услуг Организацией Пациенту выдается кассовый чек или квитанция установленного образца.

  1. Качество услуг. Гарантии. Гарантийный срок.

5.1. Исполнитель гарантирует предоставление медицинской услуги в соответствии с требованиями юридических, профессиональных и морально-этических норм, предъявляемыми к осуществлению профессиональной медицинской деятельности;

5.2.  Исполнитель гарантирует Пациенту качественное оказание услуг, а именно – выполнение составляющих услуги действий по методикам и свойствам, соответствующим обязательным для подобных услуг требованиям, а также в соответствии с технологией, предусмотренной для применяемых материалов, препаратов, инструментов, оборудования;

5.3. Исполнитель принимает на себя обязательство устранить недостатки оказанных услуг, если эти недостатки обнаружены и удостоверены в течении гарантийного срока; Гарантийный срок подразумевает согласие пациента с частотой и сроками контрольных осмотров, вмешательств, процедур и других манипуляций, входящих в состав поддерживающего лечения и указанных лечащим врачом в плане лечения. (Гарантийные обязательства пациента аннулируются в случае несоблюдения им условий гигиенического ухода за полостью рта, нарушения сроков повторных визитов и (или) контрольных осмотров, при получении услуг, связанных с лечением в другой клинике).

5.4. Осложнения и другие побочные эффекты медицинского вмешательства, возникшие в следствии биологических особенностей организма, и вероятность которых используемые знания и технологии не могут полностью исключить, не являются недостатками качества услуг, если они оказаны с соблюдениями всех необходимых требований;

5.5. На оказываемые услуги устанавливается срок __1__(__один___)___год___в течении которого в случае обнаружения в оказанной услуге недостатков Исполнитель обязуется удовлетворить требования Пациента.

 

 

 

  1. Ответственность сторон

6.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнения обязательств по настоящему по настоящему договору Исполнитель и Пациент несут ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации;

6.2. Исполнитель освобождается от ответственности по исполнению настоящего Договора, а также возможных осложнений, в случае нарушения Заказчиком условий настоящего Договора или возникшее по вине Пациента при не выполнении им требований и предписаний медперсонала Исполнителя;

6.3. Стороны освобождаются от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору при возникновении форс-мажорных обстоятельств, обстоятельств непреодолимой силы: стихийные бедствия, массовые беспорядки, запретные действия властей.

 

  1. Порядок разрешения споров

7.1. В случае возникновения споров по настоящему Договору стороны примут все меры для их разрешения путем переговоров.

7.2. Стороны договорились о том, что любые споры будут стараться решать в досудебном порядке.  В случае наличия претензий относительно качества оказанных Услуг, обращаться непосредственно в Клинику для урегулирования данных претензий;

7.3. При не достижении согласия по спорным вопросам путем переговоров, спор разрешается в соответствии с действующим законодательством.

  1. Срок действия договора

8.1. Настоящий договор вступает в действие с момента его подписания сторонами и действует до исполнения Сторонами своих обязательств. Настоящий договор может быть изменен, расторгнут по соглашению сторон.

8.2. Договор расторгается в случае отказа Потребителя после заключения договора от получения медицинских услуг. При этом Потребитель оплачивает Исполнителю фактически понесенные Исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по договору.

8.2. Настоящий  договор составлен в количестве по одному экземпляру для каждой Стороны, имеющих равную юридическую силу.

  1. Порядок изменения и расторжения договора

9.1. Любые изменения и дополнения к настоящему Договору имеют силу только в том случае, если они оформлены в письменном виде и подписаны Сторонами;

9.2. Сторона, решившая расторгнуть настоящий Договор, должна направить письменное уведомление о намерении расторгнуть настоящий Договор другой Стороне.

  1. Подписи и реквизиты сторон

               ИСПОЛНИТЕЛЬ                                                                                    ПОТРЕБИТЕЛЬ

ООО «Гера-Дент», Юр.,факт. адрес и место оказания услуг:                                    Ф.И.О._________________________________

660025, г. Красноярск, ул. Вавилова, 27А, пом. 168                                                  _______________________________________

ОГРН 1052461002890 ИНН 2461117477 КПП 246101001                                       Адрес: _________________________________

ФИЛИАЛ ПАО «БИНБАНК»  в Новосибирске, г. Новосибирск                            _______________________________________

Р/c 40702810920500001319 БИК 045004884; к/с 30101810550040000884               Тел.____________________________________

Тел. 8(391)-275-63-23                                                                                                    Один экземпляр договора получен

                   ИСПОЛНИТЕЛЬ                                                                           ПОТРЕБИТЕЛЬ

ООО «ГЕРА - ДЕНТ»

Директор_________________/Герасименок В.А.                                   _________________/_____________/

Контакты

Нужна помощь?

Время работы

Пн-Пт: 09.00 - 20.00

Выходной: Сб-Вс

Наш адрес

660025 г.Красноярск ул.им.Вавилова 27а,пом 178

Наша почта

e-mail:gera-dent@mail.ru

Наши телефоны

телефон: 8(391)275-63-23